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醫保(bao)打包付費 患(huan)者負(fu)擔(dan)減輕
——雲南省縣域內城鄉居民醫保(bao)資shi)鶇虯斗迅母 跫cheng)效

來(lai)源︰雲南日報(bao)       2020-03-31 20:18:57

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去年(nian),雲南省推進(jin)縣域內城鄉醫保(bao)資shi)鶇虯斗迅母錚 俳jin)優質醫療(liao)資源下沉(chen),提升基層服務能力,控制醫保(bao)基金不合理增長,進(jin)一(yi)步解決(jue)群眾看病難(nan)、看病貴(gui)問題,全省縣域內城鄉居民醫保(bao)資shi)鶇虯斗迅母 跫cheng)效。

醫保(bao)資shi)鶇虯斗殉溝贅謀湟皆褐鵠絞shi),從治(zhi)病掙錢防病省錢轉變,把常規模式(shi)下的利潤轉變為“打包”模式(shi)下的成(cheng)本,縣鄉村利益捆(kun)綁(bang),倒逼鄉村兩級做實做細公共can)郎凹彝(yi)?繳┬擠瘢 嬲迪(di)忠椒廊諍稀M 保(bao) 按蟛︵ zhi)”和“小病大治(zhi)”現象得到(dao)有效遏制,醫患(huan)關系和諧(xie)發展。

加強改革創新 釋(shi)放(fang)改革紅利

長期以來(lai),縣域內“三(san)醫聯(lian)動”存(cun)在(zai)“ao)岩粵lian)動,聯(lian)而不動”等問題,醫療(liao)、醫保(bao)、醫藥相互(hu)博弈,醫院“掙錢”保(bao)運轉、促發展,醫保(bao)部門“省錢”保(bao)資shi)鳶踩 灰皆骸罷跚 貝蟛糠擲lai)源于醫保(bao),醫保(bao)“省錢”又得依(yi)靠醫院規範診療(liao)、節(jie)約開支。

為解決(jue)該難(nan)題,省醫保(bao)局(ju)將(jiang)打包付費改革作(zuo)為深化(hua)支付方式(shi)改革關鍵(jian)抓手重(zhong)點推進(jin),多次深入峨山彝(yi)族自治(zhi)縣、祥雲縣、雲縣、騰沖市、祿豐縣等地調研,多次召開專題會議進(jin)行研究部署,及時會同財(cai)政、衛生健(jian)康部門成(cheng)立雲南省醫保(bao)支付方式(shi)改革工作(zuo)組(zu),共同督促指導全省打包付費改革工作(zuo),形成(cheng)合力,高位(wei)推進(jin)改革。

“針對我省城鄉居民醫療(liao)費用增長較快(kuai),農村居民就(jiu)醫需(xu)求(qiu)大幅釋(shi)放(fang),縣區管(guan)理責任弱(ruo)化(hua),特(te)別是(shi)部分縣醫療(liao)費用大幅上(shang)漲、醫保(bao)基金當期收不抵支的突出(chu)問題,部分縣市率先探索縣域內城鄉居民醫保(bao)資shi)鳶慈送反虯斗迅母鎩!筆∫獎bao)局(ju)副局(ju)長高志學(xue)說dan) ∫獎bao)局(ju)在(zai)深入調研的基礎上(shang),及時總結提煉(lian)峨山jian) 樵啤 葡氐仁緣愕厙母錁 槌cheng)效,進(jin)一(yi)步強化(hua)示範引領,實地督促指導會澤(ze)縣、彝(yi)良縣、鎮雄縣等具備(bei)改革條(tiao)件的地區學(xue)習借鑒先進(jin)經驗,大膽(dan)創新,積極啟動改革,壓實改革責任,促進(jin)“點上(shang)”的改革經驗在(zai)“面上(shang)”推廣,落(luo)地生根,開花結果。

去年(nian)4月,省醫保(bao)局(ju)聯(lian)合省財(cai)政廳、省衛生健(jian)康委(wei)、省人力資源和社會保(bao)障廳在(zai)全國率先制定印發《開展縣域內城鄉居民醫療(liao)保(bao)障資shi)鳶慈送反虯斗咽緣愎?zuo)的指導意見》,《意見》通過建立“結余留用、超支自付”激(ji)勵引導機制,搭建了改革的總體框架。同時bao) 勱掛獎bao)基金杠桿作(zuo)用發揮(hui),聯(lian)合省財(cai)政廳、省衛生健(jian)康委(wei)、省人力資源和社會保(bao)障廳研究制定《雲南省城鄉居民醫療(liao)保(bao)險打包付費基金考核實施(shi)方案》,《方案》圍繞醫共體職責履行、費用控制、醫療(liao)資源下沉(chen)情況、醫療(liao)服務質量、服務對象滿意度等考核重(zhong)點,設置二(er)類十二(er)項共35個具體考核內容(rong),建立量效並重(zhong)的考核辦(ban)法(fa)和指標(biao)體系。同時bao) 涌kuai)推進(jin)醫療(liao)服務價(jia)格(ge)調整、藥品耗材帶量采購(gou)等配套改革舉措,最大限(xian)度釋(shi)放(fang)改革紅利。

超支不補

讓醫療(liao)機構成(cheng)為“一(yi)huan)胰恕/strong>

走進(jin)祥雲縣醫療(liao)保(bao)障局(ju),一(yi)眼看到(dao)jian)跋樵葡叵賾蛞焦蔡宄竅緹用褚獎bao)打包付費流程”公示牌,基金預算、監管(guan)、審核、結算、撥付流程詳細注明每一(yi)項細節(jie)。

“扣(kou)除(chu)大病保(bao)險基金和鄉村醫生家yi)?繳┬擠穹押hou),留4.5%城鄉居民醫保(bao)基金給民營醫療(liao)機構,95.5%城鄉居民醫保(bao)基金都打包給醫共體。一(yi)旦超支,全部由醫共體自己負(fu)責,如結余醫共體可以留用,進(jin)而倒逼醫共體努(nu)力提高服務能力,規範轉診轉院,節(jie)約醫保(bao)基金。”祥雲縣醫保(bao)局(ju)局(ju)長楊曦(xi)麗說dan) 梢獎bao)的一(yi)huan)都喙guan)變為“縣級監管(guan)、牽(qian)頭單位(wei)具體實施(shi)”的分級管(guan)理模式(shi),促使醫共體內各級醫療(liao)衛生機構自我約束、主動控費,打破相互(hu)制約關系dan) 靡攪liao)和醫保(bao)從“相互(hu)制約”成(cheng)為“合伙人”。

“2019年(nian)實di)至俗≡鶴芊延煤鴕獎bao)基金支出(chu)的零增長,2019年(nian)醫保(bao)基金結余率約10%,約2300萬元(yuan)。同時bao) 耪鍶舜魏兔耪鋟延蒙shang)升,全縣居民住院率下降2個百分點,縣域內就(jiu)診率達92%,縣域內住院率達73%……”雲縣人民醫院副院長楊輝軍說dan) ?nian)全縣患(huan)者住院總費用和醫保(bao)基金支付增速顯著(zhu)放(fang)緩。

據了解,去年(nian)該縣城鄉居民基本醫療(liao)保(bao)險基金收入3.2億元(yuan),預計全年(nian)結余709萬元(yuan)左右(you),醫共體內城鄉居民基本醫療(liao)保(bao)險基金達到(dao)以收定支、收支平衡(heng)、略有結余的目標(biao),基金運行效率顯著(zhu)提高。

雲縣為目前的醫保(bao)控費難(nan)問題找ye)dao)了化(hua)解辦(ban)法(fa),得益于省醫保(bao)局(ju)前期開展試點的祥雲縣、峨山縣、雲縣、騰沖市、會澤(ze)縣等通過不斷總結和摸索,依(yi)托信(xin)息化(hua)紐帶,初步建立了醫共體責任共擔(dan)、利益共享(xiang)機制,醫療(liao)資源實di)窒魯chen)並高效利用,基金使用效率有效提高,醫療(liao)服務行為得到(dao)規範,分級診療(liao)制度得到(dao)落(luo)實dan) 褐 翱床︿nan)、看病貴(gui)”問題得到(dao)進(jin)一(yi)步緩hang)猓 皆骸 獎bao)、患(huan)者三(san)方共贏(ying)的局(ju)面初步形成(cheng),“三(san)醫聯(lian)動”的改革成(cheng)效逐步顯現。

目前,全省已(yi)有10個州(市)根據省級指導意見,結合本jing)厥導手貧 chu)台了縣域內醫共體打包付費改革工作(zuo)方案fu)宦環嵯亍 yi)良縣、馬關縣等23個縣(市、區)已(yi)啟動打包付費改革和醫共體建設。玉溪市、臨滄市計劃2020年(nian)以市為單位(wei)全面實施(shi)打包付費改革。

醫保(bao)打包付費 惠及鄉村百姓

“雲南省縣域內城鄉居民醫保(bao)資shi)鶇虯斗迅母錆hou),基金快(kuai)速增長勢頭得到(dao)遏制;醫共體內醫療(liao)機構資shi)鷸?chu)保(bao)持(chi)平穩;基層醫療(liao)服務能力逐步提升;分級診療(liao)制度逐步落(luo)實。”bei)咧狙xue)說。

數字是(shi)最有力的說明︰hang)?019年(nian)11月底,雲縣城鄉居民醫保(bao)參(can)保(bao)人員基金支出(chu)1.93億元(yuan),較2018年(nian)同期略微增長0.03億元(yuan),增幅僅為1.5%;施(shi)甸縣城鄉居民醫保(bao)參(can)保(bao)人員基金支出(chu)2.29億元(yuan),較2018年(nian)同期增長0.09億元(yuan),增幅4.1%;峨山縣城鄉居民醫保(bao)參(can)保(bao)人員基金支出(chu)0.24億元(yuan),較去年(nian)同期持(chi)平;會澤(ze)縣醫保(bao)基金支出(chu)4.73億元(yuan),較2018年(nian)同期減少0.64億元(yuan),降幅11.9%。

去年(nian),會澤(ze)縣人民醫院、縣中醫醫院醫共體,累計下派衛生技(ji)術人員28人到(dao)各基層醫療(liao)衛生機構,努(nu)力形成(cheng)“促縣幫鄉、縣鄉互(hu)動、協調發展”的新格(ge)局(ju);騰沖市人民醫院牽(qian)頭醫共體專家組(zu)帶領成(cheng)員單位(wei)開展腹腔(qiang)鏡(jing)di)碌dan)囊切xie)酢 骨qiang)鏡(jing)闌尾切xie)醯裙布0余台次;祥雲縣醫共體建立人才(cai)流動機制,通過總醫院下派管(guan)理人員、職業(ye)技(ji)術人員至分院工作(zuo),分院選派人員到(dao)總醫院輪崗、培訓等,去年(nian)基層衛生院可治(zhi)療(liao)病種較改革前增加約19%。

祥雲縣建設“縣域遠程會診、心(xin)電診斷、影像(xiang)診斷、檢查檢驗、消毒供應(ying)、健(jian)康管(guan)理”六(liu)大遠程中心(xin),實di)幀跋緙觳欏 卣鋃稀鋇囊攪liao)服務模式(shi);雲縣建立醫共體信(xin)息融合平台,全縣12個鄉(鎮)衛生院、194個村(社區)衛生室yi)tong)一(yi)使用電子(zi)病歷、電子(zi)醫囑、縣鄉村處方,縣鄉村三(san)級醫療(liao)信(xin)息有效共享(xiang);會澤(ze)縣通過網絡(luo)預約就(jiu)診、雙向轉診、遠程會診、遠程影像(xiang)、遠程檢驗、遠程心(xin)電等信(xin)息化(hua)服務功(gong)能;臨滄市縣域醫共體正在(zai)探索實di)秩嗽鋇髖洹 cai)務管(guan)理、設備(bei)管(guan)理、藥品管(guan)理、業(ye)務管(guan)理“五統(tong)一(yi)”。

高志學(xue)表示,醫保(bao)資shi)鶇虯?陡焦蔡搴hou),“結余留用、超支自負(fu)”的原則(ze)有效激(ji)勵醫共體醫療(liao)機構由原來(lai)“做大收入”轉向“合理控費”bao) jiang)更(geng)多精力和資shi)鷯糜詡膊≡?饋 jian)康管(guan)理,主動做實家yi)?繳┬賈貧齲 luo)實慢(man)、特(te)病門診待(dai)遇(yu),推動醫療(liao)衛生服務模式(shi)從“治(zhi)已(yi)病”向“治(zhi)未病”轉變。


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